Encuesta Salud Ocupacional Covid 19

Nombre de la Empresa

Nombre y  apellido

Cargo

Fecha

Presenta usted alguno de estos síntomas:

Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas)

Fiebre o sentirse afiebrados (escalofríos, sudoración)

Dificultad para respirar (no grave)

Tos

Moqueo o congestión nasal

Pérdida de gusto y olfato

Náuseas, vómitos o diarrea

Dolor de garganta

Dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza

Cansancio o fatiga

Tos con sangre (más de una cucharita)

Signos de presión arterial baja (sensación de frio, palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie)

Labios o rostro azulados

Respira con dificultad o se queda sin aliento al hablar (dificultad espiratoria extrema)

Dolor intenso y constante o presión en el pecho.

Mareo grave y constante o aturdimiento.

Actúa confundido (nuevo o agravamiento)

Está inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse

Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento).

Ha sentido perdida de olfato y gusto

Nuevo episodio convulsivo o convulsiones que no cesan

¿Ha tomado o está tomando algún medicamento antiviral o antibiótico para algún proceso respiratorio en los últimos 14 días?

¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos 14 días?

¿Ha estado en contacto con personas expuestas a síntomas respiratorios infecciosos, como tos, fiebre?

¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días?

¿En los últimos 14 días a recibido a un familiar de otro país con riesgo COVID-19?

¿En los últimos 14 días, en su hogar se hospeda una persona de otro país con riesgo COVID-19?

¿Se administró vacuna contra la influenza en este último año?

¿Se administró vacuna antineumococica (neumonía) en este último año?

Declaro que toda la información incluida en este formulario es verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento.